--- Inserisci i TUOI dati con attenzione, avendo cura di compilare tutti i campi richiesti altrimenti non riuscirai ad inviare il modulo. Se devi lasciare vuoto un campo richiesto, scrivici "no".
Nei campi in cui dovessi inserire più voci, separale con un trattino e inserisci tra parentesi (ad esempio), i tempi di assunzione; segue un esempio:

ALLERGIE: Flecainide - Paracetamolo
PATOLOGIE: Insufficienza renale cronica - Ipertensione - Immunosoppressione
TERAPIE: Bisoprololo 2,5 mg (tutti i giorni ore 22) - Paracetamolo 500 mg (mercoledì e venerdì a pranzo) - Cardioaspirin 100 mg (tutti i giorni alle 9)

--- Se sei in possesso del codice QR dell'invalidità, segnalamelo nelle note. Ti chiederò di inviarmene una copia via mail in un secondo momento, prima della realizzazione della card.

--- Se sei Socio di una ONLUS, un'associazione, una Cooperativa, se hai avuto il mio contatto dal tuo medico, dal tuo farmacista, eccetera, inserisci nell'apposito spazio il codice che ti hanno dato per l'inserimento del suo/loro logo nella card.

--- Una volta inviato il modulo dati, riceverai una mail per il pagamento.

ATTENZIONE: a seguito di quanto accertato sul sito e telefonicamente con Poste Italiane, la posta prioritaria è il mezzo meno sicuro in quanto a tracciatura. La Postacelere 1 ha un codice di tracciatura, ma costa 2,80 €. come la prioritaria perché ha la stessa sicurezza: nessuna! L'unica soluzione per una spedizione sicura è la raccomandata, che però costa il doppio (5,60 €.). A questo punto non mi sento di consigliare niente perché, onestamente, sono il primo a pensare che la posta costi un pò troppo rispetto alla qualità e alla sicurezza che offre. In ogni caso non mi assumo nessuna responsabilità né accetto lamentele per qualsiasi problema relativo a spedizioni non tracciabili.

Nome

Cognome

Codice Fiscale

Luogo di nascita (e provincia)

Data di nascita

Indirizzo completo (per la spedizione della card)
Via e numero civico

CAP

Città

Provincia

Email

Allergie (se non ne hai scrivi "no")

Gruppo sanguigno (consigliato ma non indispensabile - se non lo sai scrivi "no")

Patologie importanti (anche pregresse - se non ne hai, scrivi "no")

Terapie in atto - preferibilmente con dosaggi e frequenza di assunzione
(se non ne hai, scrivi "no")

Interventi chirurgici importanti - preferibilmente con data, anche se approssimativa
(se non ne hai avuti, scrivi "no")

Contatti di emergenza (max 3) - (se non vuoi inserirli scrivi "no")
(vicino al n. di telefono è sufficiente il nome e/o il tipo di parentela)

Eventuali note (facoltativo)

Allega una foto del volto in primo piano, preferibilmente su sfondo bianco

Scegli il tipo di spedizione
Raccomandata (5,60 €.)Postacelere 1/prioritaria (2,80 €.)

Codice dell'associazione/del medico/della farmacia/eccetera

Ho preso visione delle condizioni generali di vendita e dell'informativa privacy riportata sul sito

Δ